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        浅析《职工医疗互助保险》

        [发布时间:2014-04-16]

            2014年开始,我司工会为符合条件的308位员工办理了《职工医疗互助保险》,此保险是西安市职工保障互助会对全市职工推出的住院医疗补充保险,保费为60元/年/人,由工会全额支付。
        一、依据标准
            职工参保后在保障期内因一次或多次住院发生的一次性医疗费用,符合《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》中规定的,可依据入院时间和住院顺序确定给付两次医疗保障金。
        二、核算办法
            1. 由市医保专家按《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》对职工住院医疗费用进行核算。据市医保规定按医院级别确定起付费,属首次住院给付300元医保金,属二次住院给付120元医保金。
            2. 在起付线以上、最高支付限额(按2004年规定标准)以下,社保报销后个人自付部分的费用,属首次住院按60%给付医保金,属二次住院按30%给付医保金。
            3. 对慢性肾功能衰竭,门诊透析;肾移植,用国产抗排斥药;肿瘤放化疗三种特殊疾病门诊治疗,依据《职工医疗互助保障计划》及相关规定予以给付医保金。
        三、理赔手续
            1.住院治疗患者
            (1)互助保障计划书(正本)、投保名单、个人保障卡
            (2) 给付申请书
            (3)被保障人单位工会出具的证明
            (4)被保障人身份证明(复印件)
            (5)基本医疗保险专用病历(原件及个人资料页、费用记录页的复印件)
            (6)医疗费用结算单(原件及复印件)
            (7)住院病案首页
            (8)基本医疗保险职工住院医疗费收费明细卡或医;颊呓嵴是宓
            (9)医疗费用每日清单
            2.门诊特殊疾病治疗患者
            (1)互助保障计划书(正本)、投保名单、个人保障凭证
            (2) 给付申请书
            (3)被保障人单位工会出具的证明
            (4)被保障人身份证明(复印件)
            (5)基本医疗保险专用病历(原件及个人资料页、费用记录页的复印件)
            (6)医疗费用结算单(原件及复印件)
            (7)门诊特殊疾病检查(治疗)项目审批表
            (8)门诊特殊疾病治疗项目费用明细表
        四、理赔流程
            被保障人需提供第三项“理赔手续”(1、2、3条除外)中的其余材料,由党群工作部出具个人保障卡、理赔申请和证明,然后向区总工会提出理赔,由区总工会相关人员办理具体理赔手续。
            特别提示:
            被保障人应在基本医疗保险医疗机构或社会保障机构出具的被保障人医疗费结算单据之日起的3个月内向本会提出保障金的申请,过期不予理赔。
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